10月20日，山西省醫(yī)保局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），要求省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)嚴(yán)格對照文件要求，有序推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革落地，切實提升醫(yī)保基金使用效能，保障參保人員合法權(quán)益。
我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務(wù)項目，用多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。為了規(guī)范醫(yī)療行為，自2019年起，國家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費”支付方式改革，即通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，根據(jù)患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開項目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。目前“按病種付費”已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。
目前，按病種付費包含按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費兩種形式。根據(jù)《辦法》，我國將為醫(yī)保按病種付費建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機制，原則上每兩年調(diào)整一次。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點調(diào)整核心分組和細(xì)分組；DIP病種庫調(diào)整，重點包括核心病種和綜合病種。
針對復(fù)雜重癥患者診療與新藥耗新技術(shù)應(yīng)用，《辦法》設(shè)立“特例單議”機制，明確住院時間長、資源消耗多、需多學(xué)科會診等病例可申報，數(shù)量原則上不超過DRG或DIP出院總病例的5%或5‰。醫(yī)保部門要求各統(tǒng)籌地區(qū)暢通申報渠道，優(yōu)化評審流程，可采取智能與專家評審結(jié)合的方式，按月或季度開展評審，通過病例可按項目付費或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果定期公開接受監(jiān)督。
（責(zé)任編輯：盧相汀）
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