醫(yī)?；鹱鳛閮|萬群眾生命健康的“兜底保障”，其安全穩(wěn)固直接關(guān)乎國計民生。
近年來，隨著醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)持續(xù)織密、基金規(guī)模快速增長，醫(yī)保領(lǐng)域的騙保犯罪也呈現(xiàn)出手段迭代升級的態(tài)勢：從個體虛構(gòu)病情、重復(fù)報銷的“小動作”，到醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)性造假的“規(guī)?；僮鳌?，甚至滋生出職業(yè)騙保產(chǎn)業(yè)鏈，各類違法行徑正不斷侵蝕著醫(yī)?；鸬陌踩虊巍?/p>
數(shù)據(jù)顯示，2024年，全國法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，一審結(jié)案數(shù)同比增長131.2%，挽回醫(yī)?；饟p失4.02億余元。這些數(shù)字背后，既折射出醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的復(fù)雜挑戰(zhàn)，也彰顯了司法機關(guān)亮劍護民的堅定決心。
如何筑牢醫(yī)?；鸬陌踩谰€，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”？如何切實維護醫(yī)保基金安全和人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益？如何促進醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感？
8月5日，最高人民法院發(fā)布4件人民法院依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪典型案例，聚焦依法嚴(yán)懲、全鏈條懲治及騙保手段揭露，充分展現(xiàn)了人民法院打擊治理醫(yī)保騙保犯罪的鮮明態(tài)度與有力舉措。
清除醫(yī)療機構(gòu)“蛀蟲”，嚴(yán)懲系統(tǒng)性騙保
伴隨著醫(yī)保覆蓋范圍擴大、基金規(guī)模攀升，騙保犯罪的隱蔽性與專業(yè)性不斷升級。2024年全國法院相關(guān)案件的審結(jié)數(shù)據(jù)，既反映出監(jiān)管壓力的持續(xù)加大，更體現(xiàn)了司法機關(guān)雷霆出擊的打擊力度。
本次發(fā)布的4件典型案例所涉及的被告人均被人民法院以相關(guān)罪名判處較重的刑罰，多名被告人被判處十年以上有期徒刑，形成了對犯罪分子的強力震懾。
2016年9月，山西省大同市，商人艾某忠實際控制的某民營醫(yī)院，自2018年成為醫(yī)保報銷定點醫(yī)院后，便精心策劃騙保“生意經(jīng)”。他們深入周邊縣區(qū)，以各類幌子四處招攬病人，甚至動員職工及家屬“住院”；內(nèi)科和骨科成為騙保的主力科室，其他部門則負責(zé)配合“演出”。他們采取虛增藥品進價、藥品重復(fù)入庫，虛增臨床用藥、檢查費用，虛報床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構(gòu)住院費用，制作假病歷，將虛假數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中心，騙取國家醫(yī)?；?。
截至2020年底的短短兩年間，該醫(yī)院虛報金額高達970余萬元，其中700余萬元騙取成功，200余萬元未撥付。
這起典型的醫(yī)療機構(gòu)騙保案，最終難逃法網(wǎng)。經(jīng)山西省大同市中級人民法院一審、山西省高級人民法院二審，法院認(rèn)定艾某忠等人構(gòu)成詐騙罪且數(shù)額特別巨大。主犯艾某忠被依法嚴(yán)懲，獲刑十三年六個月，并處罰金50萬元；法定代表人艾某宇獲刑十一年，并處罰金20萬元；張某才等四名核心成員均被判處十年以上重刑；對犯罪情節(jié)較輕且有自首情節(jié)的趙某，則依法從寬處理。
這起案件暴露出部分醫(yī)療機構(gòu)將“救命錢”視為“唐僧肉”的貪婪本質(zhì)。2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），進一步明確了醫(yī)保騙保犯罪的定罪處罰，強化了對職業(yè)騙保人、醫(yī)療機構(gòu)組織者的打擊力度。此案判決正是《指導(dǎo)意見》精神的剛性落地，彰顯了司法機關(guān)對侵蝕醫(yī)?；稹案钡摹爸x”零容忍的態(tài)度，形成了強大震懾。
打擊非法交易“黑手”，切斷騙保利益鏈
守護醫(yī)保基金安全，必須實施全鏈條打擊。
醫(yī)保騙保犯罪涉及主體廣泛，既包括“兩定機構(gòu)”、參保人，也包括倒賣醫(yī)保藥品的下游行為人。近年來，非法收購、銷售通過醫(yī)保騙保購買的藥品等違法犯罪形勢嚴(yán)峻，一些犯罪團伙借助非接觸式手段倒賣此類藥品非法牟利，不僅造成醫(yī)?；饟p失，更導(dǎo)致藥品浪費、變質(zhì)回流，嚴(yán)重危害人民群眾身體健康。
戴某壽便是此類非法交易中的典型“黑手”。戴某壽在無藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資質(zhì)情況下，長期通過微信聯(lián)系上下家收購、銷售“醫(yī)?；厥账幤贰保⒆庥脗}庫作為場地，雇傭他人負責(zé)打包、郵寄藥品，涉案金額巨大，收款近400萬元。公安機關(guān)在其倉庫查獲藥品逾2萬盒。
江西省浮梁縣人民法院審理認(rèn)為，戴某壽明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，情節(jié)嚴(yán)重，其行為已構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。法院依法判處其有期徒刑六年，并處罰金12萬元。
此案是人民法院嚴(yán)懲倒賣醫(yī)保藥品犯罪的標(biāo)桿案例。最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》明確規(guī)定，明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，金額5萬元以上即構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。
戴某壽案的判決，充分體現(xiàn)了司法機關(guān)對醫(yī)保騙保犯罪“上挖源頭、下斷通道”的全鏈條懲治思路，通過堅決斬斷非法利益輸送鏈，壓縮此類犯罪的生存空間。
揭露多樣騙術(shù)“畫皮”，嚴(yán)打個體“薅羊毛”
醫(yī)保騙保手段層出不窮，除機構(gòu)系統(tǒng)性造假和下游銷贓外，還包括參保人直接套保、教唆騙保以及醫(yī)藥機構(gòu)篡改文書等隱蔽方式。
典型案例二中，重慶某醫(yī)院實際負責(zé)人杜某君，在經(jīng)營過程中推行讓病人低價或者免費住院治療、向“大額病人”返利等做法，吸引大量中老年醫(yī)保病人住院治療，為使這些“病人”符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或者默許醫(yī)生、醫(yī)助與檢驗科醫(yī)技人員互相配合，修改住院人員的血常規(guī)檢驗報告、DR檢查報告等，并將住院期間產(chǎn)生的藥費、檢查費等通過醫(yī)保報銷，騙取醫(yī)?；?90余萬元。
案件經(jīng)重慶市沙坪壩區(qū)人民法院一審，重慶市第一中級人民法院二審，法院認(rèn)定被告人杜某君構(gòu)成詐騙罪，依法判處其有期徒刑十二年，并處罰金50萬元。
《指導(dǎo)意見》明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等資料騙保的，對組織策劃實施者以詐騙罪論處。此案的判決，正是對利用專業(yè)身份和技術(shù)手段造假騙保的醫(yī)療機構(gòu)控制人的嚴(yán)厲懲處。
在典型案例四中，參保人陶某云為牟利濫用醫(yī)保政策，持醫(yī)?？ǘ啻蔚蕉嗉裔t(yī)療機構(gòu)多開、虛開自己根本不需要的藥品（如達格列凈片、腦心通膠囊等），價值達22萬余元，并低價出售。不僅如此，她在結(jié)識徐某俠后，接受其授意虛開價值8萬余元的藥品，由徐某俠低價予以收購。江蘇省南京市六合區(qū)人民法院審理認(rèn)為，陶某云構(gòu)成詐騙罪，判處有期徒刑三年二個月，并處罰金3萬元；授意并收購騙保藥品的徐某俠，其行為亦構(gòu)成詐騙罪，判處有期徒刑一年七個月，并處罰金2萬元。
此案清晰表明，參保人利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品牟利，以及教唆、收購此類藥品者，均已觸碰法律紅線，必將受到刑事制裁。醫(yī)?；鹗瞧栈萦邢薜墓操Y源，參保人既是受益者，更負有依法使用、維護基金安全的義務(wù)，人民法院對各類騙保分子絕不姑息。
最高人民法院此次發(fā)布的4件典型案例，覆蓋了騙保犯罪的主要類型，通過聚焦依法嚴(yán)懲、全鏈條打擊與騙術(shù)揭露，有力宣示了人民法院守護醫(yī)保基金安全的堅定立場與務(wù)實舉措。
筑牢醫(yī)保基金的安全防線，離不開人民法院的精準(zhǔn)亮劍與持久護航。未來，人民法院將持續(xù)縱深推進中央部署落地見效，以更精準(zhǔn)的司法舉措深化打擊整治工作，以更堅定的法治擔(dān)當(dāng)守護醫(yī)保基金安全，切實讓人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感成色更足、幸福感更可持續(xù)、安全感更有保障。（李欣妍）
來源：人民法院報
（責(zé)任編輯：梁艷）
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